| Nombre y Apellido: |
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| Fecha de Nacimiento: |
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| DNI: |
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| E-Mail: |
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| Ciudad |
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| Dojo de práctica |
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| Federación a la que pertenece |
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| Sistema de Salud / Obra Social / Prepaga |
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En caso de emergencia, comunicarse con:
(Indicar nombre y teléfono): |
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| (En caso de necesitar asistencia médica de urgencia y no encontrándose en el momento pariente cercano que asuma la responsabilidad, autorizo a los organizadores de la actividad a disponer las medidas de urgencia que decida el equipo médico o de emergencias interviniente, hasta tanto se de intervención al centro de cobertura médica consignado más arriba) |
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| ¿Tiene antecedentes y/o afecciones cardíacas? SI – NO: (indique el tipo) |
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| ¿Tiene antecedentes y/o afecciones respiratorias? SI – NO (indique el tipo) |
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| ¿Consume medicamentos actualmente? SI – NO (indique el tipo) |
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| ¿Tiene o tuvo convulsiones? SI – NO (indique cuando) |
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| ¿Tiene o tuvo hemofilia? SI – NO |
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| ¿Tiene o tuvo pérdida de conocimiento? SI – NO |
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| ¿Tiene o tuvo alergias a medicamentos o de otro tipo? SI – NO (indique el tipo) |
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| ¿Ha sufrido Procesos inflamatorios? (indique de que tipo) |
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| ¿Ha sufrido Fracturas o esquinces? (indique dónde) |
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| ¿Ha sufrido Enfermedades infecto-contagiosas? (indique el tipo) |
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| FORMAS DE PAGO (Marque con X) |
| Pago en Dólares en dojo cercano |
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| Pago en Pesos en dojo cercano |
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| Trasferencia o depósito bancario en Pesos |
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| Trasferencia o depósito bancario en Dólares |
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| Pago en Dólares el día del seminario |
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| Pago en Pesos el día del seminario |
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| El que suscribe (nombre y apellido) |
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| en mi propio nombre y en ejercicio de mis facultades plenas y derechos, y/o, en ejercicio de la representación legal del menor a mi cargo: |
| (nombre y apellidos del/la menor) |
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| por la presente manifiesto comprender perfectamente y aceptar las exigencias físicas y los riesgos inherentes a la actividad que se realiza durante el Seminario Internacional de Aikido y Armas dictado por Steve Pimsler Shihan en Argentina. Tomo conocimiento y acepto que la práctica en el Seminario implica contacto corporal con otras personas y se realizan palancas, retenciones, movimientos de proyección, giros, vueltas y caídas sobre tatami o colchonetas, eventualmente golpes y/u otros; que se utiliza todo el cuerpo y en especial las articulaciones, entrañando peligros y riesgos de sufrir lesiones, torceduras, esguinces, fracturas, luxaciones, u otras y que puedo rehusarme a realizar cualquier ejercicio por el que considere comprometida mi seguridad, salud, integración física o vida. Por tanto, acuerdo por la presente en favor de los organizadores del Seminario y/o de sus instructores, locadores y/o propietarios, profesores y autoridades, incluyendo sin limitación, a los co-organizadores, autoridades, oficiales y jueces, y/o agentes y/o empleados de los organizadores y co-organizadores y/o prestadores de servicios:(i) mi renuncia en forma expresa e irrevocable a efectuar cualquier tipo de acción, reclamo o demanda, incluyendo sin limitación reclamos de indemnización por lesiones corporales, enfermedad, accidente, muerte, daños y/o perjuicios de cualquier naturaleza a mi persona, a los alumnos y/o terceros, derivados en forma directa, indirecta, mediata o remota de la práctica, entrenamiento y aplicación de técnicas y/o vinculados al Aikido o Armas (bokken-jo), como así también, por cualquier problema judicial, de discordia o violencia, tanto sea en la vía pública o no; y (ii) Liberar y mantenerlos indemnes de toda responsabilidad a los participantes, organizadores, co-organizadores, autoridades, agentes, empleados de los organizadores y co-organizadores, prestadores de servicios y/o terceros, responsabilizándome frente a cualquier tipo de reclamos, pérdidas, daños, lesiones, gastos y/o costos (incluyendo legales) a mi persona, cuando los mismos deriven de la práctica, entrenamiento, aplicación de técnicas y participación en dicho seminario, asumiendo voluntariamente la responsabilidad por cualquier daño que pudiera sufrir accidentalmente, con motivo u ocasión y por causa de la práctica en el Seminario. Asimismo, afirmo que: (i) he hecho las revisiones médicas y estudios médicos pertinentes y estoy en perfecto estado de salud para realizar la actividad física durante el seminario, y (ii) no tengo deficiencias y/o de impedimento físico alguno que pueda ser motivo o causa de sufrir alguna lesión física o daño corporal derivado de la práctica a realizarse. Solicito me inscriba en el seminario. |
| Parentesco con el/la menor |
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| Acepto las cláusulas antecedentes. Nombre y Apellido equivalente a firma: |
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| En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los (coloque fecha) |
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| En nombre del menor a mi cargo Acepto las cláusulas antecedentes (Nombre y apellido del menor) |
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(Nombre y apellido del adulto equivalente a firma)
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